国民健康保険の高額療養費の支給

　高額療養費制度とは、医療機関等で1カ月に支払った一部負担金（自己負担額）が、自己負担限度額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。西宮市では、医療機関からの診療報酬明細書（レセプト）をもとに、該当すると見込まれる世帯を判別し、世帯主宛にお知らせまたは申請書（以下、「お知らせ等」）をお送りしています。
　お知らせ等は通常、医療を受けた月から3～4カ月後に届きますので、お知らせ等がお手元に届きましたら、下記のものをお持ちの上、本庁国民健康保険課窓口にお越しいただくか、または郵送で申請してください。

• 高額療養費の支給申請についてのお知らせ等（市役所からお送りするお知らせ等です。）
• 医療機関等の領収書
• 口座番号のわかるもの（預金通帳等）
  （世帯主以外が来庁し、世帯主名義以外の口座へ振込む場合は 委任状が必要になります。ゆうちょ銀行の通帳は振込み用の店名・預金種目・口座番号が必要です。)
• 手続きする人の本人確認書類（国民健康保険の届出・申請等における本人確認書類について）
• 世帯主と高額療養費の対象となった受診者のマイナンバー（個人番号）がわかるもの
• お知らせが届いた人で郵送での申請をご希望される場合は、申請書を送付いたしますので、下記のお問合せ先までお電話ください。

• 診療日の属する暦月（月の1日から末日まで）ごとに計算。
• 1つの医療機関ごとにそれぞれ別計算。
• 同じ医療機関でも、歯科は別計算。
• 同じ医療機関でも、通院と入院は別計算。
• 保険診療分のみが対象です。（入院時の食事代や部屋代などは計算から除きます

※70歳未満の人は、上記の方法で算出された金額がそれぞれ21,000円以上のもののみ高額療養費の計算対象となります。
※70歳以上75歳未満の人は、病院・診療所、歯科の区別なく合算します。

　1カ月（月の1日から末日まで）の医療費の自己負担が以下の額（自己負担限度額）を超えた場合、高額療養費を支給します。
　上記の計算方法の結果から自己負担限度額は以下のとおり年齢や所得に応じて決められています。
※　所得区分については、1月から7月までは前々年中、8月から12月までは前年中の所得などに応じて判定します。
※　所得などに応じて、自己負担割合や自己負担限度額が異なりますので、毎年所得などの申告が必要となります。

（注1）国民健康保険料の算定の基礎となる基礎控除後の「総所得金額等」の世帯合計です。
（注2）兵庫県内において過去12カ月以内に3回以上、限度額に達した場合は、4回目から「多数回該当」となり限度額が下がります（世帯の継続性が認められた世帯に限る）。
（注3）同一世帯の世帯主および国民健康保険被保険者が住民税非課税の世帯

≪同じ世帯で合算して自己負担限度額を超えたとき≫
　同じ世帯内で、同じ月内にそれぞれ21,000円以上の自己負担額を支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。医師の処方せんにより調剤薬局で薬の処方を受けた場合は、医療機関と調剤薬局の自己負担額を合算できます。

70歳以上の人（後期高齢者医療制度の適用者を除く）の自己負担限度額（月額）は以下のとおりです。

（注1）兵庫県内において過去12カ月以内に3回以上、限度額に達した場合は、4回目から「多数回該当」となり限度額が下がります（世帯の継続性が認められた世帯に限る）。
（注2）同一世帯の世帯主及び国民健康保険被保険者が住民税非課税世帯の人、ただし「低所得者I」の人を除く。
（注3)同一世帯の世帯主及び国民健康保険被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いたとき0円となる人（公的年金の控除額は80万円として計算します）。

　70歳未満と70歳以上の人が同じ世帯で合算する場合は、まず70歳未満と70歳以上の人に分け、70歳以上の人は外来の個人単位で限度額をまとめ(現役並みI、現役並みII、現役並みIIIを除く)、その後外来・入院を合わせて70歳以上の世帯の限度額を計算。
　これに70歳未満の人の合算対象額（自己負担額21,000円以上のもの）を合わせて国保世帯全体で適用されます。ただし、後期高齢者医療制度該当者は合算できません。

• 高齢受給者証（70歳から74歳まで）について

　入院などで高額な診療を受けられる場合、限度額適用・標準負担額減額認定証を提示することで、同一月・同一医療機関（通院・入院・歯科別）での医療費の支払いが適用区分（所得区分）に応じた自己負担限度額までとなります。
　マイナ受付（マイナンバーカードの健康保険証利用）が可能な医療機関等では、限度額適用・標準負担額減額認定証がなくても、マイナンバーカード又は国民健康保険証を提示し、ご本人が情報提供に同意することで、一部負担金が自己負担限度額までとなります。
必ず申請が必要というわけではありません（保険料滞納や所得未申告の場合を除く）。
詳細については、こちらのページ「国民健康保険の限度額適用（・標準負担額減額）認定証の交付について」をご覧ください。
　

　国民健康保険に加入していた人が月の途中で75歳に到達した場合、75歳到達月に限り、国民健康保険と後期高齢者医療制度のそれぞれに自己負担限度額が2分の1となります。（ただし、誕生日が月の初日の人は適用されません。）
　特例の対象になるケースと必要な手続きは以下のとおりです。

（ケース1）
　月の途中で75歳に到達し（誕生日が月の初日の人は除く）、国民健康保険などから後期高齢者医療制度に移行する場合
（ケース2）
　被用者保険（社会保険等）に加入していた被保険者が75歳になり、後期高齢者医療制度に移行することにより、この被保険者の被扶養者が国民健康保険に移行する場合
（ケース1、ケース2の手続きなど）
　高額療養費の払い戻しがある場合、受診から約3～4ヵ月後に国民健康保険課、兵庫県後期高齢者広域連合等から「高額療養費支給申請の案内」が郵送されますので、手続きしてください。
（ケース3）
　国民健康保険組合に加入していた組合員が75歳になり、後期高齢者医療制度に移行することにより、この組合員の世帯に属する被保険者が国民健康保険に移行する場合

　平成30年4月1日より、兵庫県内の他市町村へ住所異動した場合の転居月について、転出元の市町村と転出先の市町村における自己負担限度額はそれぞれ本来の2分の1となります。ただし、特定疾病の療養は対象外となります。
　75歳到達と県内他市町村への転居が同月に発生した場合は、両方の適用を受ける個人単位で、限度額は本来の4分の1となります。
※上記の取り扱いは、世帯の継続性が認められた世帯のみが対象となります。