【居宅サービス・総合事業】指定申請・変更届等の各種様式
更新日：2024年10月7日
ページ番号：64643946
このページでは、居宅サービス(介護予防サービス含む)、総合事業の指定申請、変更届等に関する様式を掲載しております。
- 1.各届出ごとの必要提出書類一覧
- 2.(別紙様式第一号、別紙様式第三号)各申請書・届出書
- 3.(付表第一号、付表第三号)付表
- 4.標準様式
- 5.(別紙1)協力医療機関に関する届出書
- 6.運営規程等参考例(総合事業のみ掲載)
- 7.本ページ以外のサービスに係る様式掲載リンク
| 各届出 | 必要提出書類一覧表等 |
|---|---|
| 新規指定申請時 | 居宅サービス(介護予防サービス含む) |
予防専門型通所サービス、家事援助限定型訪問サービス、予防専門型通所サービス | |
| 変更届出時 |  変更届出時・添付書類一覧（エクセル：26KB） |
| 指定更新時 | 指定更新時・提出書類チェックリスト（ワード：39KB） |
| 休止・廃止・再開届出時 | ・休止、廃止届出時
・再開届出時
|
居宅サービス、介護予防サービス用
| 様式番号等 | 様式名称 | 様式ダウンロード |
|---|---|---|
別紙様式第一号(一) | 指定(許可)申請書 |
|
別紙様式第一号(二) | 指定(許可)更新申請書 | |
| 別紙様式第一号(三) | 指定特定施設入居者生活介護指定更新申請書 | |
| 別紙様式第一号(四) | 指定を不要とする旨の申出書 | |
| 別紙様式第一号(五) | 変更届出書 | |
| 別紙様式第一号(六) | 再開届出書 | |
| 別紙様式第一号(七) | 廃止・休止届出書 |
総合事業用(予防専門型訪問サービス、家事援助限定型訪問サービス、予防専門型通所サービス)
| 様式番号等 | 様式名称 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 別紙様式第三号(一) | 変更届出書 |
|
| 別紙様式第三号(二) | 再開届出書 | |
| 別紙様式第三号(三) | 廃止・休止届出書 | |
| 別紙様式第三号(四) | 指定申請書 | |
| 別紙様式第三号(五) | 指定更新申請書 |
居宅サービス、介護予防サービス用
| 様式番号等 | 様式名称 | 様式ダウンロード |
|---|---|---|
| 付表第一号(一) | 訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 | 付表第一号(一)～(十四)（エクセル：251KB） |
| 付表第一号(二) | 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第一号(三) | 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第一号(四) | 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第一号(五) | 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第一号(六) | 通所介護事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第一号(七) | 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第一号(八) | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項(単独型) | |
| 付表第一号(九) | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第一号(十) | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第一号(十一) | 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第一号(十二) | 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 | |
| 付表第一号(十三) | 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第一号(十四) | 特定福祉用具販売・介護予防特定福祉用具販売事業所の指定等に係る記載事項 |
総合事業用(予防専門型訪問サービス、家事援助限定型訪問サービス、予防専門型通所サービス)
| 様式番号等 | 様式名称 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 付表第三号(一) | 予防専門型訪問サービス、家事援助限定型訪問サービス事業所の指定等に係る記載事項 | 付表第三号(一)、(二)（エクセル：139KB） |
| 付表第三号(二) | 予防専門型通所サービス事業所の指定等に係る記載事項 |
お問い合わせ先
法人指導課
西宮市六湛寺町10-3 西宮市役所本庁舎 3階
電話番号：0798-35-3152
ファックス：0798-34-5465
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