要介護認定調査業務委託契約・調査委託料の請求について（認定調査を実施する事業所の方へ）

居宅介護支援事業所や介護保険施設等の調査員が認定調査を実施する場合、当市と「要介護認定調査業務委託契約」を結ぶ必要があります。
初めて要介護認定調査を依頼する際に、市から契約書等の必要書類を送付します。
契約締結後、双方が契約書を保管、契約内容に基づいて要介護認定調査業務を実施し、調査委託料の請求（支払）を行います。

契約内容（名称・所在地・代表者・契約印）に変更がある場合は、様式10号（委託契約書の変更届）の提出が必要です。
※代表者に変更があった場合は、併せて「西宮市要介護認定業務に関する秘密保持に係る誓約書」の提出も必要です。
要介護認定調査実施事業所・施設等を追加・廃止する場合は、様式1号（要介護認定調査実施事業所・施設一覧表）の提出が必要です。
認定調査に従事する調査員の登録を追加・廃止する場合、又は施設や事業所の管理者等の変更があった場合は様式2号（認定調査従事者名簿）の提出が必要です。
※施設や事業所の管理者等の変更があった場合は、併せて「西宮市要介護認定業務に関する秘密保持に係る誓約書」の提出も必要です。
各様式については、下記様式ダウンロードより印刷が可能です。

令和5年4月1日より、個人情報保護制度が国制度に一元化されることに伴い、要介護認定調査業務委託契約にかかる個人情報の取扱いに関する特記事項（PDF：5KB）を一部修正しております。
これから新たに契約締結する法人等だけでなく、既に契約締結している法人等にも適用されますので、確認の上、遵守してください。

契約に基づいて実施された認定調査に対して、調査委託料をお支払いします。
委託料の単価は、区分が在宅の場合は1件につき4,000円（税別）、施設の場合は1件につき2,500円（税別）です。
なお、施設とは、調査実施場所が特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護療養型病床・介護医療院・地域密着型特別養護老人ホーム、かつ、当該施設もしくは併設の居宅介護支援事業所・小規模多機能型居宅介護支援事業所・看護小規模多機能型居介護支援事業所が調査を実施する場合を指します。
※有料老人ホームやグループホーム等は、在宅の区分ですのでご注意ください。

調査委託料の請求の際は、様式5号（調査委託料請求書）をご提出ください。
記入例を参考に、契約書の内容に基づいてご記入ください。
また、調査対象者が複数名の場合は、併せて様式6号（調査委託料請求明細）の提出も必要です。
なお、契約名義と請求名義が異なる場合は、様式8号（委任状）の提出が必要です。
（例：法人名義で契約しているが、事業所名義で請求を行う場合等）

各様式については、下記様式ダウンロードより印刷が可能です。

各様式は、下記よりダウンロードしてご利用ください。

• 様式1号（要介護認定調査実施事業所・施設一覧表）（PDF：3KB）
• 様式2号（認定調査従事者名簿）（PDF：4KB）
• 様式3号（更新認定該当者名簿）（PDF：3KB）
• 様式4号（調査状況報告書）（PDF：58KB）
• 様式5号（調査委託料請求書）（ワード：38KB）
• 様式6号（調査委託料請求明細）（エクセル：40KB）
• 様式8号（委任状）（PDF：5KB）
• 様式10号（委託契約書の変更届）（PDF：78KB）
• 秘密保持に係る誓約書（PDF：3KB）

記入例

• 様式5号記入例（調査委託料請求書記入例）（PDF：204KB）
• 様式8号記入例（委任状記入例）（PDF：6KB）