要介護認定に係る情報提供の申請について

要介護認定に係る情報提供の申請は、「西宮市介護保険要介護認定等に係る情報提供取扱要綱」に基づき、ケアプラン作成のため、また適切な介護サービスの利用に資するために要介護認定等の情報を提供するものです。
情報提供に際しては、個人情報保護の観点から、被保険者本人の同意が必要です。また、情報提供を受けた事業者は、遵守事項を守ることが必要です。
なお、被保険者本人が死亡した場合において、法定相続人等が要介護認定に関する情報提供を申請する場合は、総務課（情報公開・公文書担当：0798-35-3774）までお問合せください。

申請書は下記よりダウンロードしてください。
なお、申請の受付に際しては、次項のとおり、申請者等の確認を行います（確認事項の確認ができない場合は、情報提供できません）。

※申請者の確認書類を健康保険証（写し）又はマイナンバーカード（写し）とする場合は、健康保険証は「保険者番号」及び「被保険者証記号・番号」を、マイナンバーカードは「個人番号」をペン等で消し込んでください。
※複数の特養に申し込まれる場合は、認定調査票の写し（訪問調査結果確認表）をコピーしてご利用ください。
※事業者申請で、高齢介護課窓口にて（2）の提示ができない場合は、事業所宛に郵送で情報提供させていただきます。その際は、事業者宛の返信用封筒（1人分の重量の場合110円切手を貼ったもの）を持参してください。

情報提供を受けた事業者は、下記の遵守が必要です。遵守事項に違反した場合は、提供資料の返還を求めるとともに、今後の情報提供を行いません。
（1）提供資料をケアプラン作成のための参考資料としてのみ使用すること。この場合に、サービス担当者会議（ケアカンファレンス）で使用するために提供資料を複写したときは、会議終了後は責任をもって回収し、廃棄すること。
（2）提供資料に記載されている個人情報について、第三者への提供を行わないこと（上記（1）に定める使用の場合を除く）。
（3）提供資料の複写及び複製を行わないこと（上記（1）に定める複写の場合を除く）。
（4）提供資料を紛失しないように厳重に管理すること。
（5）市長から提供資料の返還を求められたときは、速やかに返還すること。
（6）必要がなくなった提供資料は、確実かつ速やかに廃棄すること。

情報提供を受けたケアマネジャーが、サービス提供事業者に対して報酬加算に必要な情報（「認知症高齢者の日常生活自立度」など）を提供する場合は、当該情報のみを伝達してください（ケアプラン作成に関する使用とみなします）。
ケアマネジャーが入手した資料をコピーして本人・家族および他の事業者等に交付することは、上記遵守事項に違反しますのでご注意ください。