指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第59条第1項の規定による指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定を受けるための申請手続き等について掲載しています。
西宮市に所在する指定自立支援医療（育成医療・更生医療）の指定等事務については、平成20年4月より西宮市が行っています。
なお、西宮市は指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）のみについて指定等事務を行っており、指定自立支援医療機関（精神通院医療）については兵庫県が指定等事務を行いますので、兵庫県にご確認ください。

指定自立支援医療機関としての指定を受けるために必要な、要件や手続きの詳細を「西宮市指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定要領」に記載しております。以下に要領を掲載しておりますので、申請を行う前に必ずご確認ください。

• 西宮市指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定要領（PDF：135KB）

指定日（自立支援医療機関としての医療提供が可能となる日）は、原則として偶数月の1日です。
申請受付後、奇数月に審査を行いますので、指定申請書類は、希望する指定日の前々月末頃までにご提出ください。（例　4月1日に指定希望の場合は、前々月末である2月末までに指定申請書類をご提出ください。）
なお、適切な指定等を行うためにも、申請書をご提出いただく場合は事前にご相談ください。

　以下の必要様式とともに、医師又は歯科医師の医師免許証の写しをご提出ください。
　別紙4から7は、担当しようとする医療の種類により必要となる書類が異なります。

• 様式1-(1)指定自立支援医療機関指定（変更）申請書（病院又は診療所）（PDF：94KB）
• 別紙1（医師経歴書）（PDF：46KB）
• 別紙2（自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要）（PDF：40KB）
• 別紙3（研究内容に関する証明書）（PDF：62KB）
• 別紙4（心臓移植後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書）（PDF：84KB）
• 別紙5（人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書）（PDF：49KB）
• 別紙6（中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書）（PDF：66KB）
• 別紙7（肝臓移植術・抗免疫療法に関する臨床実績証明書）（PDF：58KB）

　以下の必要様式とともに、管理薬剤師の薬剤師免許証の写しと、薬局の見取り図をご提出ください。

• 様式1-(2)指定自立支援医療機関指定(変更)申請書（薬局）（PDF：74KB）
• 別紙1（管理薬剤師経歴書）（PDF：42KB）
• 別紙2（調剤に必要な設備及び施設の概要）（PDF：66KB）

　以下の必要様式とともに、訪問看護ステーション等指定申請書等の写しをご提出ください。

• 様式1-(3)指定自立支援医療機関指定(変更)申請書（指定訪問看護事業者等）（PDF：80KB）
• 別紙1（訪問介護職員の定数）（PDF：62KB）
• 訪問看護ステーション等指定申請書等の写しについて（PDF：55KB）

　以下の必要様式にご記入いただき、ご提出ください。

　以下の必要様式とともに、経歴書（医師経歴書又は薬剤師経歴書）及び、医師免許証又は薬剤師免許証の写しをご提出ください。

　「1.新規指定申請」を参照していただき、新規指定申請と同様の書類をご提出ください。

• 様式3指定自立支援医療機関指定内容変更届（PDF：51KB）
• 別紙1（医師経歴書）（PDF：46KB）
• 別紙1（薬剤師経歴書）（PDF：42KB）

指定を受けた医療機関が廃止、休止(再開)をするとき、又は医療法、健康保険法、介護保険法、薬事法に規定する処分を受けた場合は、以下の必要様式をご提出ください。

• 様式4指定自立支援医療機関（廃止・休止・再開・処分）届（PDF：52KB）

指定を辞退される場合は、辞退を希望する日付の1ヵ月前から予告期間を設けたうえで、以下の様式を提出する必要があります。
指定の辞退をお考えの場合は、事前にご相談ください。

• 様式5指定自立支援医療機関辞退届（PDF：45KB）

自立支援医療機関の指定の有効期限は指定日から6年です。
有効期限終了の半年前に市より、指定内容の確認通知をお送りしますので、内容を確認していただき、変更がある場合は「様式3指定自立支援医療機関指定内容変更届」をご提出ください。また、変更がない場合は、自動更新の取り扱いとなります。