資格喪失証明書について

　資格喪失証明書は、職場等の健康保険の資格を喪失したことを証明する様式です。　職場等の健康保険の保険者（または事業主）に証明を受けてください。被扶養者がいる場合は、被扶養者欄にも記入が必要です。

　職場等に資格喪失証明書の様式がない場合には、下記よりダウンロードして国民健康保険の加入手続きにご利用ください。PDF版・ワード版とも内容は同一です。
　記入のしかたは記入例をご参照ください。
　

• 資格喪失証明書（PDF：135KB）
• 資格喪失証明書（ワード：23KB）
• 資格喪失証明書記入例（PDF：139KB）