在宅医療・介護連携推進の取組み

西宮市では、医療や介護が必要になっても、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを最期まで続けることができるよう、在宅医療と介護を一体的に提供するために多職種連携のさまざまな取組みを行っています。

1. 地域の医療・介護の資源の把握
2. 在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討
3. 切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進
4. 在宅医療・介護関係者の情報共有の支援
5. 在宅医療・介護連携に関する相談支援
6. 医療・介護関係者の研修
7. 地域住民への在宅医療・介護や看取りに関する普及啓発
8. 在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携

　市では、在宅療養を支える医療・介護関係者からの相談窓口として、中央、鳴尾、瓦木、甲東・甲陽園、北部圏域にそれぞれ「在宅療養相談支援センター」を開設しています。看護師や医療ソーシャルワーカーで、介護支援専門員の資格を持った担当者が、医療介護関係者からの相談をお受けします。
　くわしくは、「西宮市在宅療養相談支援センター」のページをご覧ください。

「退院調整ルール」とは、介護を必要とする患者さんが、退院後に切れ目なく介護サービスを受けられるようにするため、病院とケアマネジャーが入院時から情報を共有し、退院に向けた連絡・調整を行う仕組みです。
退院調整を行う病院のスタッフやケアマネジャー等関係者は、退院調整ルールの普及・活用に、ご協力くださいますようお願いいたします。
　くわしくは 「退院調整ルール」のページをご覧ください。

在宅医療・介護連携を推進していくため、医療・介護関係者の代表者による「西宮市在宅医療・介護連携推進協議会（メディカルケアネット西宮）」を設置し、年3回の定例会では以下の事項等について協議しています。

1. 在宅医療・介護の連携及び推進に関すること。
2. 在宅看取りの推進に関すること。
3. 多職種のネットワーク化に関すること。

「西宮市在宅医療・介護連携推進協議会（メディカルケアネット西宮）」の構成団体
西宮市地域包括支援センター、訪問看護ステーションネットワーク西宮、西宮市ケアマネジャー協会、阪神地域医療連携担当者連絡会、西宮訪問介護従事者連絡協議会、西宮市薬剤師会、西宮市医師会、西宮通所サービス連絡会、西宮市歯科医師会、西宮PTOTST連絡会、西宮市在宅療養相談支援センター（順不同）

「西宮市在宅医療・介護連携推進協議会（メディカルケアネット西宮）」は、医療・介護関係者の多職種で、事例検討会や意見交換会を行い「顔の見える連携の充実」に取り組んでいます。
　くわしくは「西宮の医療と介護の連携を考える事例検討会」のページをご覧ください。

「みやっこケアノート」は、介護や医療の必要な方が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けられるための良い支援を受けられるよう、ご本人・家族、医療・介護・福祉の各専門職が情報を共有するツールです。また、「みやっこケアノート」を有効活用するための工夫などを学び合う研修も行っています。
　くわしくは「みやっこケアノート」のページをご覧ください。

最期まで住み慣れた地域・自宅で暮らすということを選択肢の一つとして考えるきっかけとして、西宮市在宅療養ガイドブック「望む暮らしをわがまちで」を発行しています。
くわしくは西宮市在宅療養ガイドブック「望む暮らしをわがまちで」のページをご覧ください。

訪問看護ステーションネットワーク西宮が主催するシンポジウム「家での看取りを語ろう」では、西宮市の在宅医療・介護従事者が演じる特別公演や、看取りを経験されたご家族に体験談をお話しいただき、最後まで自分らしい生き方とは何かを考えます。
くわしくは、「訪問看護師と考える看取りのシンポジウム」のページをご覧ください。